Inscripción al curso taller del MOB y PFN

FICHA DE INSCRIPCIÓN A CURSO TALLER DE MÉTODO BILLINGS

Fecha .................

I FILIACIÓN: Esposa o Novia D.N.I: ………………………………

Apellidos:....................................................................y Nombres: …………………………………
Fecha de Nacimiento.................................. Ocupación: ………………………….......................
Dirección.........................................................................................Distrito...................................

Provincia........................................Departamento.....................................Tel..............................

Correo Electrónico.....................................................................................Cel.................................

Instrucción: Iletrado ( ) Primaria Incompleta ( ) Primaria Completa ( )
Secundaria Incompleta ( ) Secundaria Completa ( )
Superior Incompleta ( ) Superior Completa ( )

Esposo o Novio D.N.I: ………………………………

Apellidos:....................................................................y Nombres: …………………………………
Fecha de Nacimiento.................................. Ocupación: ………………………….......................
Dirección.........................................................................................Distrito...................................

Provincia........................................Departamento.....................................Tel..............................

Correo Electrónico.....................................................................................Cel.................................

Instrucción: Iletrado ( ) Primaria Incompleta ( ) Primaria Completa ( )
Secundaria Incompleta ( ) Secundaria Completa ( )
Superior Incompleta ( ) Superior Completa ( )

Estado Civil: Casados ( ) Convivientes ( ) Solteros ( )Otra ( ) ............................

Relación de Pareja:

Tiempo .................(en meses) Continuo ( ) (si viven juntos)

Esporádico ( ) (cuando no viven juntos y solo se ven fines de semana o mes)

II MOTIVO DE APRENDIZAJE

1. Para espaciar embarazo: ............................................(especificar por cuanto tiempo)

2. Buscar embarazo. ( )

3. Elegir el sexo ( ) Hombre ( ) Mujer ( )

4. Ser Instructor ( )

Otro (especificar).................................................................

Presente esta ficha en General Suarez 259 – Miraflores o envíala por mail a: ceprofarena@gmail.com – Telefax 2426130 – www.ceprofarena.blogspot.com

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